Puberdade
Puberdade é fase da vida, na qual, surgem e se desenvolvem os caracteres sexuais secundários, estimulados por modificações hormonais, sendo acompanhados de aceleração do crescimento e maturação óssea; a fertilidade é adquirida e finaliza com o término do crescimento estatural. Atualmente, considera-se, dentro da normalidade seu início dos 8 aos 13 anos de idade na menina, e dos 10 aos 14 anos de idade, no menino.
O início e curso é regulado pelo Sistema Nervoso Extra-hipotalámico através de dois eixos: Hipotálamo-Hipófise-Gônadas e Hipotálamo-Hipófise-Suprarrenais que atuam de forma independente, porém sincronizados1, conforme diagrama 1.
Figura 1- Diagrama representando os dois eixos do Sistema Neuro-endócrino:
Hipotálamo-Hipófise- gônadas e Hipotálamo-Hipófise-Suprarrenais envolvidos na
puberdade normal.
O ACTH (Hormônio Adrenocorticotrófico), age sobre as suprarrenais, que são responsáveis pela produção de uma série de substâncias: cortisol, adrenalina e androgênios (hormônios masculinos), entre outros. Na puberdade há um aumento da produção dos androgênios, aparecendo o odor e pelificação axilar e pubiana tanto nos meninos quanto nas meninas.
O FSH (Hormônio Folículo Estimulante) e o LH (Hormônio Luteinizante) vão estimular os testículos no menino e os ovários na menina, promovendo o aumento de suas dimensões, diferenciação celular e maturação, e, ainda, aumentando a produção de Testosterona e Estradiol, respectivamente.
Sequência de eventos
A puberdade apresenta uma sequência de eventos, o que permite ao médico classificar o estágio puberal em que a criança se encontra.
Média e sequência de eventos puberais nas meninas:
– Entre 10 – 11 anos ocorre o aparecimento do botão mamário ou aparecimento da pelificação pubiana, ocasião em que se inicia a aceleração do crescimento;
-11-12 progressivo crescimento das mamas e pelificação pubiana e início do crescimento da pelificação axilar; crescimento dos genitais internos e externos; pico do crescimento estatural;
-Dos 12 aos 13 anos surge a 1ª menstruação (menarca);
-13-14 se inicia a ovulação, surge o acne (espinhas), a voz perde seu timbre infantil e as mamas e a pelificação continuam se desenvolvendo. Diminui a velocidade de crescimento;
-Dos 16 a 17 anos as mamas e a pelificação já apresentam o aspecto adulto e o crescimento estatural cessa.
Média e sequência de eventos nos meninos:
Entre 10-11 anos ocorre pigmentação e adelgaçamento da pele do escroto;
-11-12 crescimento dos testículos;
-12-13 anos, crescimento do pênis, aparecimento dos pêlos pubianos e, nesta fase, se inicia o aumento da velocidade de crescimento (diferentemente das meninas);
-13-14 rápido crescimento dos genitais externos e pêlos pubianos. Pode aparecer tecido mamário sub-areolar (ginecomastia), regredindo, na grande maioria das vezes, quando termina a puberdade;
-14-15 anos, surge a pelificação axilar, mudança na voz e o pico máximo do crescimento estatural;
-15-16 maturação dos espermatozoides;
-16-17 – cresce a barba e pelificação corporal; pelificação axilar abundante, aparecimento de acne; diminui a velocidade de crescimento.
-Dos 18 aos 21 anos, os testículos atingem suas dimensões finais, aumenta a musculatura e força, a capacidade reprodutiva é adquirida, cessando o crescimento estatural.
Início da Puberdade ao longo da história
A infância, fase das descobertas, aprendizado, brincadeiras, despreocupação, e inocência vem, ao longo do tempo, diminuindo sua duração… Isto está ocorrendo tanto em meninas quanto em meninos.
Há registros históricos que indicam que o início da puberdade não é imutável, tendo-se como exemplo a menarca que tem sido cada vez mais cedo.
Nas meninas, é mais fácil se identificar quando entram em puberdade, já nos meninos, o início da puberdade passa desapercebida, na grande maioria das vezes.
Em geral, quando o menino ou a menina são levados à consulta médica é por uma dor, febre, traumatismo, etc., e o foco é a queixa, que deve ser investigada e prontamente medicada. Daí que, à consulta pediátrica, o exame clínico, em geral, se restringe ao problema apresentado, não ocorrendo o exame físico completo, de tal forma que os registros acerca da idade em que o menino entra em puberdade são muito poucos.
Um sinal importante na menina é a sua primeira menstruação – marco na vida feminina – que por um simples questionário já é detectado, facilitando seu registro, embora não seja o primeiro sinal puberal.
Com relação à puberdade nos meninos, dispõe-se de muito poucas informações, pois ele próprio, ao ser questionado, não sabe, muitas vezes, informar com precisão. A mudança no timbre da voz, que de aguda passa a ser mais grave, o estirão de crescimento – ajudam bastante, mas quando isto ocorre, tal como a menarca na menina, a puberdade já está bem adiantada.
James Tanner, um dos pioneiros dos estudos em crescimento, nos anos 60, chamou a atenção sobre o que denominou de aceleração secular, ao verificar que a menarca ao longo dos séculos, estava sendo cada vez mais cedo. Durante o período de 1830-1962, a média de idade da menarca caiu de 17 anos para 12,8 anos (Fig2).
Estas informações foram relatadas por mulheres adultas em uma Maternidade na Noruega e inclui, também, dados de meninas estudantes em escolas de Oslo que seguiram a mesma tendência de diminuição da idade2. Por volta de 1960, a idade média da menarca se estabilizou entre 13 e 14 anos. A menarca apresentava uma relação com a menarca materna e de irmãs, porém nos últimos anos isto não tem ocorrido, e numerosos estudos relacionam este fato a fatores ambientais que interferem na herança genética.
Os estudos científicos têm identificado, que além da puberdade estar se iniciando mais cedo, ainda, há variações, principalmente quanto a fatores ambientais, como morar em zona rural, pobreza, condições culturais desfavoráveis, sendo estes associados à puberdade mais tardia, em meninas de mesma etnia.
Creditam-se, ainda, vários fatores para essas modificações, entre elas a melhora do estado nutricional (as crianças atualmente e são maiores e mais pesadas), cultural e sanitário (diminuição de infecções) além da obesidade e sedentarismo.
Puberdade precoce central (PPC)
É definida pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundários apropriados ao seu sexo genético, em uma sequência normal de desenvolvimento, com mudanças físicas estrogênio ou androgênio-dependentes e maturação gonadal, culminando com a gametogênese, decorrentes da maturação do Eixo H-H-G antes de 8 anos na menina e 9 anos no menino. 1,2,..
Isto significa que todo o processo puberal ocorre na sequência normal, só em idade anterior aos limites referidos para a puberdade fisiológica (normal), sendo atingida a capacidade reprodutiva e parada do crescimento estatural .
Causas da Puberdade Precoce Central -PPC
Como visto na Fig.1, o Sistema Neuroendócrino é o responsável pelo início e continuidade do processo, assim sendo, as causas da PP (Puberdade Precoce) estão relacionadas a alterações no SNC e Hipófise. Sendo que as mais comuns se distribuem de maneira diferente nos dois sexos: na menina, a grande maioria dos casos não se identifica a causa – daí ser chamada idiopática, e as demais causas são alterações orgânicas identificáveis. Nos meninos, até provar o contrário, se considera de origem orgânica, sendo bem pouco frequente a forma idiopática.
As causas orgânicas são: lesões no Sistema Nervoso Central (SNC) como tumores, sequelas de doenças infecciosas do SNC (meningites, encefalites) entre outras; doença endócrina – hipotiroidismo e genéticas.
Estudos recentes têm demonstrado um progressivo aumento de casos de PPC em praticamente todos os países do mundo. As causas ainda não estão bem elucidadas, mas, de modo geral, os estudiosos do tema acreditam que estejam relacionadas à complexa interação entre fatores genéticos, endócrinos e ambientais. É sabido também que, junto à crescente industrialização, está havendo um lento, mas significativo, aumento do número e quantidade de poluentes ambientais4. Estes poluentes, principalmente os sintéticos exercem efeitos deletérios no Sistema Endócrino e são chamados Disruptores endócrinos (DE), pois são substancias que interferem mimetizando (imitando), estimulando ou bloqueando o Sistema endócrino4.
Diagnóstico diferencial da Puberdade Precoce Central
É possível o surgimento de sinais puberais que não provêm do estímulo central, e sim de alterações das glândulas suprarrenais ou dos ovários, na menina ou testículos no menino, daí ser chamada de Pseudo-puberdade ou puberdade periférica (PPP).
Como se viu, a menina pode iniciar sua puberdade pela pelificação pubiana ou pelo aparecimento do botão mamário, e o menino pelo crescimento dos testículos. É mandatório que qualquer sinal puberal deva ser investigado pelo especialista.
Mesmo na idade esperada, pode ocorrer um aumento das funções das glândulas suprarrenais, ovários ou testículos independentemente do estímulo central (Hipotálamo – Hipófise) como ocorre na puberdade. Que podem ser devidas a disfunções de várias causas, genéticas ou tumorais de suprarrenal, de ovário ou de testículo.
Puberdade Progressivamente Acelerada
Tem sido descrita, mais recentemente a Puberdade Progressivamente Acelerada: inicia-se na época limite, mas todos os eventos ocorrem em intervalos mais curtos, culminando que a criança atinge a maturidade mais cedo, e com estatura abaixo do previsto geneticamente, tal como descrito na Puberdade precoce central.
Objetivos do tratamento da PPC
Após o diagnóstico e identificada a causa da PPC ou PPP, o tratamento será específico, visando a regressão ou a interrupção do processo, diminuição da velocidade da maturação óssea e do crescimento acelerado, evitando suas consequências.
No caso da Puberdade Precoce idiopática e na Puberdade Progressivamente Acelerada, e ainda de causas genéticas e hipotireoidismo (além deste ser tratado), há o tratamento medicamentoso que visa inibir a produção das gonadotrofinas pela Hipófise, a diminuição dos sinais puberais ou suspensão de seu progresso, diminuição da velocidade de crescimento e maturação óssea e ajustamento psico-social da criança. Há necessidade do acompanhamento clínico e laboratorial periódico. Quanto às causas orgânicas, o tratamento será cirúrgico no caso de tumores.
Na Puberdade Precoce Periférica – de origem nas Suprarrenais, ovários ou testículos, se for devida à alguma disfunção esta será tratada com medicamentos específicos para cada situação, se de origem tumoral, o tratamento é cirúrgico.
Consequências da PP se não tratadas
As consequências da PP são bastante importantes, uma vez que a criança, ao ter a puberdade precoce (tanto a central quanto a periférica), é uma criança alta entre seus pares pela aceleração do crescimento, porém terá estatura final baixa. Ambas as situações trazem desconforto e consequente baixa autoestima. Podem ocorrer transtornos psicológicos – em geral, há mudança no comportamento: as crianças podem se tornar agressivas ou indiferentes, mal humoradas ou retraídas – e a família considerar que estejam rebeldes e agressivas por temperamento ou teimosia para chamar a atenção, ou outras causas. Temos que considerar o sofrimento físico e psíquico de uma criança que, adruptamente, vê-se impulsionada por modificações hormonais para as quais ela não está preparada e nem entende. Isto se torna bastante evidente nas crianças com problemas neurológicos neonatais ou genéticos, que, aos primeiros sinais pubertários, se tornam irritadas, agressivas e/ou se auto-agridem, e quando se “bloquea” o processo por um tempo, tornam-se tranquilas e mais colaborativas.
O que se espera do tratamento
A resposta ao tratamento vai depender da idade cronológica e maturacional da ocasião de seu início. Quanto mais cedo o diagnóstico e mais precoce o tratamento, melhor evolução. Quanto mais adiantada a maturação sexual ao iniciar-se o tratamento, menor resposta ao mesmo. O término do tratamento é individualizado, dependendo da resposta e potencial esperado de crescimento, de maneira geral, até a criança atingir a idade cronológica de 10 a 11 anos, quando progressivamente suspende-se, e o próprio organismo assume suas funções – retomando o desenvolvimento, tanto na menina quanto no menino. A menstruação na menina pode demorar de 6 meses a 18 meses em média, seguindo uma puberdade e maturidade normais. Cabe ainda lembrar que, ao ser devidamente tratada a Puberdade Precoce não deixa sequelas, não afetando a capacidade reprodutiva ou a altura final do jovem.
